Docteur frédéric GERARD
Docteur frédéric GERARD
Centre Clinical Main Pied Soyaux.
Centre Clinical Main Pied Soyaux.

Dernières communications nationales

POURQUOI LA CHARENTE NE DISPOSE T'ELLE PAS D'UN SOS MAIN AGREE FESUM?

 

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LES PERTES DE SUBSTANCE TRAUMATIQUES DISTALES DES DOIGTS : INTERET DU LAMBEAU VASCULO-NERVEUX UNIPEDICULE HOMODIGITAL.

 Docteur Frédéric GERARD Centre Clinical SOYAUX FRANCE.

 

 

Fig 1.

Les pertes de substances traumatiques distales des doigts sont des lésions fréquentes (Fig 1.). Elles sont causées par certaines machines (dégauchisseuses, scies circulaires, massicots). Elles mettent parfois à nu l’os sous-jacent et les tendons.  Les impératifs techniques sont multiples. Il faut en effet éviter l’infection, apporter au niveau de l’extrémité amputée un tissu épais de bonne qualité, prévenir le syndrome névromateux distal. Les greffes de peau totale ne remplissent absolument pas ce cahier des charges, elles ont peu de chance de prendre sur l’os mis à nu, le tissu apporté par la greffe est insensible, l’épaisseur est insuffisante pour autoriser une repousse unguéale correcte et donner un moignon d’amputation indolore.

Dissection du Lambeau sur un pédicule collatéral. Fig 2.

 C’est pour ces différentes raisons que nous avons souvent recours au lambeau unipédiculé digital. Le principe est de disséquer sur le bord du doigt amputé une raquette cutanée sensible et vascularisée par le paquet collatéral digital (Fig 2.). La dissection proximale du pédicule vasculo-nerveux permet de mobiliser la raquette et de la positionner sur la zone amputée. Cette intervention peut être réalisée dans les 3 à 4 jours qui suivent l’accident initial il faut simplement en attendant mettre le patient sous antibiotiques vérifier que les vaccinations antitétaniques sont à jour et faire un pansement gras. L’intervention se déroule sous bloc huméral en ambulatoire. Elle est contre indiquée chez les patients très âgés, les gros fumeurs, les diabétiques.

 

Résultat à 1 mois de l'accident. Fig 3.

Le Lambeau vasculo-nerveux homodigital unipédiculé apporte un tissu sensible d’excellente qualité (Fig 3.) il permet de recouvrir l’os phalangien quand il est exposé. Il prévient le syndrome névromateux et permet une reprise du travail 2 mois après l’accident. 

Communication Société Française de Chirurgie de la Main 2010.

Section iatrogène du nerf destiné au 4 ème doigt.

COMPLICATIONS IATROGENES LIEES A L’UTILISATION DU CTRS DANS LA LIBERATION DU CANAL CARPIEN PAR VIDEOCHIRURGIE.

Dr Frédéric GERARD.

 

IATROGENIC COMPLICATIONS RELATED TO USE CTRS BY CARPAL TUNNEL RELEASE.

 

           

 

Le but de ce travail est d’évaluer les complications iatrogènes liées à l’utilisation de la technique CTRS dans la libération par vidéochirurgie du canal carpien.

 

Il s’agit d’une étude prospective de 1500 interventions réalisées par un seul opérateur selon la technique du CTRS (Carpal Tunnel Release System) sur une période de 10 ans (Janvier 1998-Avril 2008). Tous les patients ont été revus au moins une fois par l’opérateur. La population était essentiellement féminine à 73% avec un âge lors de l’intervention de 16 ans à 84 ans (moyenne de 54 ans).

 

Nous avons colligé sur cette période, les complications qui auraient pu selon les données de la littérature, survenir lors de cette technique à une voie d’abord et de son matériel spécifique. Nous avons donc évalué le risque d’infections profondes de la paume de la main, les neurapraxies des branches ulnaires du nerf médian, les plaies nerveuses partielles ou totales, les sections tendineuses partielles ou totales constatées pendant l’opération ou lors de la consultation de révision, les plaies vasculaires de l’arcade palmaire, les « fausse routes ».

 

Le taux de conversion a également était évalué, estimant qu’il pouvait être significativement responsable d’une diminution du nombre des complications. Nous ferons également une mise au point sur la technique d’anesthésie et son amélioration avec le temps. Nous comparerons enfin les résultats aux études multicentriques comparatives de la littérature.

 

            Sur une période de 10 ans, qui correspond à 1500 interventions, nous n’avons rencontré aucun cas d’infection profonde de la paume de la main ni de lésions vasculaires, aucune section de tendons fléchisseurs. Au début de notre expérience nous avons fait deux « fausse routes » dans le canal de Guyon avec dans un cas la persistance de dysesthésies dans le 5ème doigt durant 6 mois. Les complications spécifiques de la technique ont été essentiellement nerveuses avec deux cas de section iatrogènes de la branche la plus ulnaire du nerf médian, ayant nécessité une reprise chirurgicale pour suture nerveuse la première semaine. Nous avons également colligé 7 cas une neurapraxie de la branche destinée au 3ème et 4ème doigt, avec dans 3 cas des antécédents de moins de 2 ans de radiothérapie homolatérale pour cancer du sein.

 

Les complications iatrogènes cette technique sont différentes des complications rencontrées lors d’une chirurgie à ciel ouvert. L’expérience du chirurgien est essentielle ainsi que la technique d’anesthésie. La libération du canal carpien par vidéochirurgie selon la technique du CTRS est largement diffusée en France et à l’étranger, notre expérience de 1500 interventions permet de dégager un certain nombre de complications essentiellement nerveuses qu’il faut connaître afin de mieux en informer nos patients.

Communication Société Française de Chirurgie de la Main 2012

LES PDS DORSALES DISTALES DES DOIGTS LONGS

GAGEURE THERAPEUTIQUE.

Dr Frédéric GERARD, Dr Alexandre STOVEN.

 

Les pertes de substances traumatiques dorsales distales des doigts longs sont de véritables challenges thérapeutiques. L’exposition possible de l’os et de l’articulation sous-jacente impose une couverture immédiate de qualité. De nombreux lambeaux ont été décrits disséqués sur un axe vasculaire collatéral, ou basés sur le principe de retournement de tissu sous-cutané. Fort de notre expérience du lambeau intermétacarpien rétrograde limité dans cette indication malgré les variantes d’allongement du pédicule, nous réalisons maintenant, dans grands nombres de cas une simple greffe de peau totale appuyée par un bourdonnet pour couvrir les PDS très distales exposant l’os ou l’articulation.

 

Matériel et méthode. La série se compose de 13 patients documentés (17 doigts), tous des hommes victimes d’accident de travail ou domestique (Dégauchisseuses, scie circulaire, hélice de modèle réduit). La PDS mettait à nu l’appareil extenseur dans 14 cas, l’os cortical dans 10 cas, l’articulation IPD dans 5 cas. Dans 3 cas, nous avons réalisé une arthrodèse IPD de première intention montée par broche. Dans tous les cas d’exposition de l’IPD même limitée, une broche axiale P3/P2 était placée temporairement en rectitude. La greffe de peau totale était prélevée sur la face antérieure de l’avant-bras dans une zone glabre ou sur un doigt banque. Nous l’avons toujours appuyé par un bourdonnet 12 à 15 jours. L’association d’un lambeau intermétacarpien et d’une greffe de peau complémentaire était réalisée dans 2 cas.

 

 

Résultats. Dans les cas de perte de substance totale de l’appareil extenseur, nous avons réalisé une arthrodèse d’emblée dans 3 cas, dans 2 cas, elle était négligée et aucun des 2 patients n’a demandé de geste complémentaire. La stérilisation de la matrice unguéale n’était pas réalisée d’emblée pour ne pas dévasculariser d’avantage la zone traumatique. Dans 2 cas, la prise de greffe était partielle et la cicatrisation obtenue ensuite.

           

 

Discussion. Couvrir les pertes de substances dorsales distales représente une gageure chirurgicale. En effet, la distance à parcourir est importante et les possibilités anatomiques vasculaires limitées. Différents lambeaux sont décrits pour cette indication : Adipofacial retourné, intermétacarpien disséqué sur l’artère collatérale digitale. Ils nécessitent parfois une greffe complémentaire sur le site donneur et risquent de dévasculariser d’avantage le doigt traumatisé. Dans notre expérience, nous avons utilisé la greffe de peau totale dans des indications limites (large exposition osseuse, mise a nue de l’articulation IPD) avec d’excellents résultats. C’est un geste simple et rapide qui ne compromet pas la vitalité du doigt et donne un résultat esthétique et fonctionnel très correct.

 

Conclusion. La greffe de peau totale réalisée d’emblée donne d’excellents résultats esthétiques et fonctionnels. Nous avons volontairement poussé les indications aux expositions osseuses et articulaires. L’embrochage temporaire articulaire et le bourdonnet nous paraissent essentiels afin d’éviter les micromouvements responsables d’échec.

Cette méthode rapide et respectueuse de la vitalité tissulaire locale ne compromet pas la réalisation ultérieure d’un lambeau en cas d’échec. 

LE LAMBEAU CERF-VOLANT UTILISE POUR COUVRIR LES PDS DISTALES CHRONIQUES SEPTIQUES DU POUCE.

Une expérience de 15 cas.

Dr Frédéric GERARD.

 

 

Nous avons dans notre expérience traité à 15 reprises des pertes de substances chroniques septiques distales du pouce par un lambeau cerf-volant. Il s’agissait dans 10 cas de séquelles d’écrasement de P2 et dans 5 cas de séquelles d’amputations ou de réimplantation avec mise à nu secondaire de la phalange distale.

 

Aucun Lambeau n’était réalisé en urgence, les patients avaient refusé le principe du transfert partiel d’orteil. On retrouvait un contexte septique dans tous les cas (ostéite radiologique, prélèvements bactériologiques +, nécrose osseuse distale).

 

Le but de l’intervention était d’apporter un tissu de qualité, sensible, sans raccourcir le squelette distal).

 

La technique utilisée est celle décrite par FOUCHER en 1979. La palette cutanée toujours prise sur la face dorsale de P1 de l’index, le lambeau vasculo-nerveux pédiculé sur la première artère métacarpienne. Le site donneur était couvert par une greffe de peau totale. Une greffe osseuse complémentaire iliaque à été réalisé dans 4 cas.

 

La série se compose de 15 hommes (11 accidents de travail), d’âge moyen 34 ans (22-57). La perte de substance était dorsale dans 10 cas, dorso-latérale dans 5 cas.

Le prélèvement de la totalité de la face dorsale de P1 de l’index a permis de couvrir sans difficulté la totalité de la face dorsale de P2 du pouce dans tous les cas. Tous les lambeaux ont survécu. On retrouve à terme une sensibilité discriminative moyenne à 8 mm.

 

Le lambeau cerf-volant a dans notre expérience l’avantage d’être sensible. Il apporte un tissu vivant d’excellente qualité et permet de couvrir des greffes osseuses. C’est une alternative intéressante aux transferts partiels d’orteils.

 

LA NEVRITE FRICTION ULNAIRE AU COUDE APRES NEUROLYSE. FORMES CLINIQUES ET PROPOSITION THERAPEUTIQUE.

Dr Frédéric GERARD. Chirurgien de la Main CENTRE CLINICAL.

 

La libération chirurgicale du nerf ulnaire au coude peut se compliquer d’une névrite chronique par microtraumatisme en raison de la position plus superficielle du nerf. Le retard de diagnostic et la méconnaissance du traitement conduit à la perte de confiance du patient. Un nouveau tableau clinique s’installe différent de la simple compression nerveuse. Le but de ce travail est de rapporter notre expérience de la « névrite friction » ulnaire post-chirurgicale et de proposer une solution chirurgicale.

 

MATERIEL ET METHODE. Il s’agit d’une série rétrospective de 20 cas (12 hommes, 8 femmes), 14 cas personnels et 6 patients avaient été opérés dans un autre établissement. L’âge moyen était de 37 ans. Le maître symptôme était la douleur (100% des patients), neurologique fulgurante, positionnelle irradiant dans l’avant bras et les doigts cubitaux. Tous les patients avaient bénéficié d’une libération chirurgicale du nerf ulnaire à la face interne du coude. Le diagnostic était essentiellement clinique basé sur l’interrogatoire et l’examen dynamique. Les examens complémentaires (EMG, échographie, IRM) étaient peu contributifs dans notre expérience.

Libération du Nerf Ulnaire permettant de le transposer sous les muscles.

 

Le traitement chirurgical a consisté en une transposition intramusculaire antérieure selon la technique originale de Mark Henry. Nous n’avons pas repris la cicatrice initiale qui apparaissait trop postérieure pour réaliser la transposition sans décollement intempestif. L’intervention était réalisée entre (3 mois et 2 ans) après la neurolyse initiale. La mobilisation du coude autorisée quelques jours après l’intervention et la rééducation sans résistance au quinzième jour.

Ensuite le muscle est réinséré sur le processus médial afin de protéger et de fixer le nerf.

 

RESULTATS. Le Score EVA moyen est passé de 7 à 2. La subluxation clinique du nerf n’était jamais retrouvée, La mobilité moyenne du coude était de 140° (130°-150°), un déficit d’extension de 15 à 20° était retrouvé chez 4 patients un an après l’intervention. L’amyotrophie de la loge antéro-interne est quasi constante en post-opératoire (18 patients) parfois marquée (6 patients) et a justifié d’une rééducation spécifique. Dans 2 cas, cette amyotrophie persistait à 1 an. Une hypoesthésie cutanée autour de la cicatrice persistait après un an dans tous les cas.

 

DISCUSSION. L’instabilité du nerf ulnaire post-opératoire est définie comme une mobilité anormale du nerf qui sort de la gouttière épitrochléo-olécranienne et se mobilise. Cette instabilité décrite par Childress en 1956 peut devenir rapidement insupportable pour les patients. Certaines variantes anatomiques musculaires la favorisent. Le testing opératoire n’est absolument pas fiable. L’échographie dynamique et l’IRM sont utiles dans les cas douteux. La « fixation du nerf » est la technique la plus Sûre pour supprimer la gêne ressentie par le patient.

 

CONCLUSION. La « névrite friction » post-opératoire doit être reconnue précocement. La méconnaissance du phénomène conduit à l’incompréhension du patient et à l’errance médicale. Le traitement par transposition intramusculaire quant elle est nécessaire nous donne entière satisfaction.

L’ABORD CHIRURGICAL DORSAL EN DRAPEAU DES PHALANGES PROXIMALES.

Docteur Frédéric GERARD Chirurgien de la Main au Centre Clinical.

Congrés de la société Française de Chirurgie de la Main Paris 2013.

 

L’abord large de la phalange proximale des doigts longs et parfois nécessaire pour réaliser une ostéosynthèse difficile, mettre en place un fixateur en distraction ou greffer une volumineuse tumeur chondrale. Les abords décrits (Latéraux ou Dorsaux) proposent une exposition limitée de la face dorsale des phalanges proximales P1 et P2. Nous rapportons dans cette étude, notre expérience de l’abord en drapeau dorsal à charnière latérale dérivé du lambeau doigt croisé, dans les cas ou une exposition large de la phalange est nécessaire.

 

MATERIEL METHODE

La série se compose de 27 cas documentés, l’abord en drapeau était utilisé dans 25 cas pour une ostéosynthèse dans 2 cas pour cureter et greffer une tumeur chondrale de P1. Dans 20 cas il s’agissait d’un abord de P1, dans 5 cas de P2 et dans 2 cas un abord à cheval sur P1 P2. La série se compose de 17 hommes pour 10 femmes (âge moyen 37 ans). Nous avons toujours privilégié l’aspect esthétique en dessinant la charnière du lambeau du côté le plus visible (radiale pour l’index, ulnaire pour l’auriculaire). La dissection du lambeau est réalisée en respectant le péritendon.

 

RESULTAT

Nous n’avons rencontré aucune nécrose du lambeau, dans 6 cas nous avons retrouvé une souffrance cutanée distale superficielle résolutive. Nous n’avons noté aucune insuffisance veineuse malgré le dessin du lambeau, mais nous respectons toujours lors de la dissection une veine dorsale de retour. Nous n’avons noté aucune bride rétractile commissurale à terme. En cas de nécessité d’ablation du matériel le lambeau est repris partiellement selon les mêmes incision qu’initialement.

 

DISCUSSION

La riche vascularisation anastomotique entre le réseau vasculaire artériel palmaire et dorsal permet la dissection de lambeau dorsal unitaire sur le dos des phalanges proximales. Atasoy décrit ce lambeau désépidermisé (Lambeau doigt croisé) dès 1982. Notre idée était d’obtenir un abord dorsal large quand celui ci est nécessaire en respectant l’unité fonctionnelle du doigt sans engendrer d’adhérence avec l’appareil extenseur sous jacent. Nous avons réservé cet abord aux fractures fermées, nous pensons qu’il n’a pas sa place dans les fractures ouvertes contuses (écrasements). Le choix du coté de la charnière était uniquement décidé sur des arguments esthétiques. En cas d’oedème très important post-opératoire cette technique évite la désunion de la plaie. Le lambeau peut-être réalisé partiellement à la demande en L proximal ou distal en hémi-lambeau latéro-dorsal et être agrandi au fur et a mesure de l’opération si besoin.

CONCLUSION

L’abord dorsal en drapeau permet en respectant l’unité fonctionnelle du doigt un abord de la totalité de la face dorsale de la phalange. Les manœuvres de réductions et d’ostéosynthèses sont simplifiées par la possibilité de mettre beaucoup plus facilement davier et broches temporaires. L’incision latérale à la jonction peau palmaire peau dorsale supprime le risque d’adhérence avec l’appareil extenseur sous jacent. Le matériel d’ostéosynthèse est protégé et la rééducation facilité par l’absence de cicatrice articulaire. Le résultat esthétique est remarquable. La voie d’abord dorsale en drapeau n’est pas a réalisée de première intention elle peut permettre l’agrandissement d’une voie latérale en toute sécurité si besoin. Elle représente une alternative intéressante au double abord du doigt. 

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